Gojaznost kod mladih

Kod dece i adolescenata GOJAZNOST se definiše kao porast telesne mase iznad 
arbitrarno utvrđene vrednosti, koja uzima u obzir pol, hronološki uzrast i telesnu visinu ispitanika, a koji je uslovljen prekomernim sadržajem masti u organizmu.

Zašto nastaje gojaznost?

Gojaznost nastaje kada je kalorijski unos veći od energetskih potreba u dužem vremenskom periodu bez adekvatnog utroška energije. Tada se višak kalorija skladišti u organizmu u vidu energetske rezerve (glikogen, masti) i troši u slučaju povećanih potreba organizma ili ako organizam gladuje. Jasno je, dakle, da do gojaznosti neće doći ako postoji ravnoteža između unosa hrane i energetske potrošnje.

Gojaznost kod dece i adolescenata

• Klinički utisak zasnovan na proceni rasporeda i razvijenosti potkožnog masnog tkiva.
• Indeks telesne mase (BMI)>P85
  - Osobe u riziku da razviju gojaznost !
• Indeks telesne mase (BMI)>P97
  - Gojazne osobe !

Formula za proračun gojaznosti:

 Šta je BMI?

BMI (Body Mass Index)- je odnos između težine i visine koji se koristi za procenu uticaja gojaznosti kao faktora rizika na zdravlje. To je matematička formula koja korelira sa telesnim mastima kod odraslih osoba, a izračunava se kao težina u kilogramima podeljena sa telesnom visinom u metrima na kvadrat. 
BMI=TT (kg) / [TV (m)]², gde su: TT=telesna težina; TV=telesna visina.

Prilažemo i tabele za jednostavno očitavanje BMI. (BMI-tables.pdf)

Faktori rizika za nastanak gojaznosti

• Gojaznost u detinjstvu nastaje međudejstvom genetskih, bioloških, psiholoških, sociokulturoloških i činioca okoline.
• Genetski je uslovljena diferencijacija kompleksa hormona i neurotransmitera koji regulišu osećaj sitosti, gladi, lipogenezu i lipolizu kao i rast i razvoj reproduktivne funkcije.

Faktori rizika za nastanak gojaznosti

• “Gojaznost u porodici”
  - Povećana porođajna težina, dijabetes majke i gojaznost u porodici su činioci koji zajedno sa činiocima sredine određuju vrstu i stepen gojaznosti.
• Kod mlađe dece ako je jedan roditelj gojazan šansa da će biti gojazni u odrasloj dobi je tri puta veća, a ako su oba roditelja gojazna 10 puta veća nego kod dece čiji roditelji nisu gojazni.
• Do treće godine života gojaznost roditelja više predviđa gojaznost u odrasloj dobi od same aktuelne težine deteta.
• Rani period u detinjstvu je kritičan za razvoj gojaznosti. Dužina dojenja je obrnuto povezana sa rizikom za gojaznost u kasnijem detinjstvu.
• Ulaganje u pravilnu ishranu u detinjstvu, kao što je veći unos proteina ima kasnije pozitivne efekte po zdravlje.
• Adolescencija je drugi period povećane sklonosti ka razvoju gojaznosti.

Faktori sredine koji doprinose razvoju gojaznosti su mnogostruki

• nizak socioekonomski status
• gojaznost majke
• sedaterni način života (u SAD 25 % dece gleda televizijski program više od 4 sata dnevno)
• Smanjena fizička aktivnost (u SAD samo 20% dece je 2-5x nedeljno fizički aktivna).

Posledice gojaznosti po zdravlje

Gojaznost je udružena sa zdravstvenim problemima u pedijatrijskom uzrastu i važan je činilac rizika za mnoga oboljenja i smrtnost u odrasloj dobi.

Zdravstveni problemi koji se kasnije javljaju kod gojazne dece i adolescenata

• A. Kardiovaskularni sistem
  -hiperholesterolemija i dislipidemija
  -hipertenzija
• B. Endokrini sistem
  -hiperinsulinizam
  -insulinska rezistencija-smanjena tolerancija glukoze
  -tip 2 dijabetes melitusa
  -neredovnost menstruacija
• C. Mentalno zdravlje(depresija)
• D. Respiratorni sistem (astma)
• E. Ortopedski problemi (genu varum)
• F. Gastrointestinalni (nealkoholni steatohepatitis)

Distribucija masti

Iako je ukupna količina masti u telu značajan parametar za procenu zdravstvenog rizika, raspored (distribucija) masti je, takođe, značajan parametar, čak nezavisan.
Razlikujemo dva tipa rasporeda (distribucije) masti:

1. "Apple shape"-jabuka-androidni tip gojaznosti-upper distribution-gornja distribucija. Adipozno tkivo je koncentrisano oko trbuha i u gornjim partijama tela. Ovaj tip gojaznosti nosi povećan rizik za hipertenziju, dijabet tip II, srčana oboljenja i izvesne forme karcinoma.
2. "Pear shape"-kruska- ginoidni tip gojaznosti -lower distribution- donja distribucija. Adipozno tkivo se koncentriše oko bokova, kukova i butina. Češći je kod gojaznih žena.

Kako se određuje zdravstveni rizik na osnovu Body Mass Index-a?

*Komorbiditet je stanje udruženo sa gojaznošću koje se pogoršava sa povećanjem BMI, a često poboljšava ukoliko se gojaznost uspešno tretira.

Kada je procena zdravstvenog rizika adekvatna?

BMI se koristi za procenu zdravstvenog rizika kod odraslih osoba. Ne zavisi od pola i uzrasta jer ima širok dijapazon primene (od 19 do 70 godina).

Prisustvo jednog ili više komorbidnih stanja povećava zdravstveni rizik vezan samo za BMI.

Komorbiditet vezan za gojaznost:

• Hipertenzija
• Kardiovaskularne bolesti
• Dislipidemija
• Tip II dijabetes
• Sleep apnea
• Osteoartritis
• Sterilitet

Druga patološka stanja:

• idiopatska intrakranijalna hipertenzija
• proširene vene donjih ekstremiteta
• gastroezofagealni refluks
• urinarna stres inkontinencija

Distribucija masti može se proceniti merenjem:
Obim kuk-struk (WHR-Waste to Hip Ratio), tj. krojačkim santimetrom izmeri se obim struka i deljenjem sa obimom kuka u cm.

Obim kuk-struk (WHR-Waste to Hip Ratio)

Ovaj odnos je značajan indikator distribucije masti, naročito abdominalne masti i dobar indikator za procenu zdravstvenog rizika. Vrednosti do 1 za muškarce i do 0.8 za žene su donje granične vrednosti. Vrednosti preko pomenutih nose rizik za obolevanje, nezavisno, ali i udruženo sa gojaznošću.

Obim struka

• Merenje obima struka je drugi način da se proceni distribucija masnog tkiva.
• On je adekvatan indikator intraabdominalnih masti kao i zdravstvenog rizika. Zapaženo je da osobe (muškog pola) koje imaju obim struka preko 94 cm imaju povećan rizik, a preko 102 cm jako povećan rizik za obolevanje. Osobe (ženskog pola) koje imaju obim struka preko 80 cm imaju povećan rizik, a preko 88 cm imaju jako povećan rizik za obolevanje.
• Visok odnos abdominalnog masnog tkiva udružen je sa hipertenzijom, smanjenom tolerancijom na glukozu, hiperinsulinemijom i dislipidemijom (aterogeni plazma lipid profil-najčešće povišeni trigliceridi, a smanjen HDL). Ovi simptomi se označavaju danas kao sindrom X. Izvesne forme karcinoma su zapažene kod ovih pacijenata, kao i srčana oboljenja.
• Visok odnos abdominalnog masnog tkiva udružen je sa hipertenzijom, smanjenom tolerancijom na glukozu, hiperinsulinemijom i dislipidemijom (aterogeni plazma lipid profil-najčešće povišeni trigliceridi, a smanjen HDL). Ovi simptomi se označavaju danas kao sindrom X. Izvesne forme karcinoma su zapažene kod ovih pacijenata, kao i srčana oboljenja.

Učestalost gojaznosti kod dece

• Učestalost gojazne dece i adolescenata u poslednje dve decenije udvostručena je u SAD
• Najnovija istraživanja govore o učestalosti gojaznosti od 15,3% 
  (u uzrastu 6.-11.godine) i 15,5% (u uzrastu12.-19. godine)
• Povećana je učestalost gojazne dece mlađe od 5 godina.

(Pediatrics, 2003. godine)

Uzroci porasta gojaznosti u savremenom svetu

• Sekularni trend porasta telesne mase
• Uslovi života
  - češća u nižim socioekonomskim slojevima u razvijenim zemljama
• Genetski činioci ?
  - oba roditelja gojazna (gojazno 80% dece)
  - jedan roditelj gojazan (gojazno 50% dece)

Gojaznost – ciljevi terapije:

• Korekcija načina ishrane i povećanje fizičke aktivnosti, a ne dostizanje “idealne“ telesne mase
• Redukcija telesne mase
  - kod devojaka koje su završile rastenje
  - postojanje sekundarnih komplikacija
• Održavanje telesne mase
  - kod devojaka koje još rastu
  - kod svih dečaka u periodu brzog rastenja

Gojaznost - osnovni principi terapija

• Ishrana:
  - metodične, postepene i dugoročne izmene u ishrani, a ne ponavljanje kratkoročne „stroge dijete“
  - uravnotežena hipokalorijska ishrana
• Fizička aktivnost
• Psihološka potpora

Zdravo hranjenje podrazumeva rukovođenje principima pravilne ishrane, odnosno pridržavanje pravila koje nam daje nutritivna piramida: Bazu piramide čine razne vrste žita, proizvodi od žita i brašna. Ova grupa namirnica treba da obezbedi 40 % od ukupne energetske vrednosti namirnica. Pri izboru namirnica prednost dati crnom hlebu i proizvodima od crnog brašna kako bi se povećao unos biljnih vlakana. Smanjiti unos testenina. Nešto uži deo piramide čine povrće i voće koji treba da obezbede oko 35 % od ukupne energetske vrednosti. Od toga na voće otpada 17 % energije, a na povrće 18 %. Pri odabiru namirnica voditi računa da je češće zastupljeno sočno voće i povrće, a u mnogo manjoj količini voće bogato mastima (lešnici, bademi, orasi) i skrobno povrće (krompir); Još uži deo piramide čine meso i proizvodi od mesa, mleko i mlečni proizvodi. Svaka od ovih grupa namirnica treba da je zastupljena sa po 10 %. Prednost uvek dati mršavim vrstama mesa (belo živinsko meso, teletina, riba, junetina). Odabirati obrano mleko i mlečne proizvode sa manjim procentom masti; Najuži deo piramide predstavljaju masti, ulja i šećeri. Njih treba jesti u najmanjim količinama koje ce obezbediti 5 % ukupnog energetskog unosa.

PRAKTIČNI SAVETI

• Voditi računa o pripremi hrane (kuvanje, pečenje na teflonu, roštilju, uz minimalnu količinu masnoće, izbegavati pohovanje, prženje); Ukupnu količinu hrane rasporediti na više obroka tako da razmak ne bude veći od 5 niti manji od 3 h. Najbolje je da postoje 3 glavna obroka i dve užine; Ograničiti unos soli samo na pripremu hrane, ne dosoljavati gotovo jelo, salate; Obratiti se stručnjaku za pravilnu ishranu koji će vam dati stručna i praktična uputstva o zdravom hranjenju, odrediti BMI koji će pacijent održavati (uzimajući u obzir eventualni komorbiditet).
• Kreirati ravnotežu između unetih i potrošenih kalorija kroz fizičku aktivnost; nastojati da promenite loše navike u ponašanju vezanih za ishranu.

Preporuke za prevenciju gojaznosti kod dece

1. Prevalenca gojaznosti u pedijatriji je povećana, jasno je povezana sa određenim oboljenjima i brzo se povećava
2. Prevencija gojaznosti je kritično određena posledicama po zdravlje u odraslom dobu
3. Prepoznavanje genetskih, faktora sredine ili kombinacije faktora rizika za gojaznost kod dece
4. Rano prepoznavanje pojave gojaznosti na osnovu procene BMI
5. Edukacija porodice da prepozna važnost fizičke aktivnosti i pravilne ishrane za zdravlje njihove dece
6. Prepoznavanje značaja promena u količini unete hrane
7. Promocija redovne fizičke aktivnosti od strane porodice, škole i medija.
8. Optimalna prevencija je kombinacija dijete i fizičke aktivnosti

VIZIJA ZDRAVLJA

• Identifikacija porodica sa rizikom na osnovu porodične anamneze porođajne težine deteta ili socioekonomskih činilaca
• Određivanje indeksa telesne mase (BMI) jednom godišnje za svu decu i adolescente
• Podrška i promocija dojenja.
• Edukacija roditelja da promovišu zdrav način ishrane.
• Ograničavanje gledanja televizije i video igara na 2 h dnevno
• Prepoznavanje i praćenje oboljenja koja su udružena sa gojaznošću.